Terminología de seguros

Términos comunes

Autorización – Aprobación para permitir que veas a un especialista, recibas servicios específicos o seas admitido al hospital. 


Servicios cubiertos – Servicios de salud que tu compañía de seguro pagará como parte de tu plan. 


Cuota por servicio – Seguro profesional o tradicional mediante el cual los pacientes pueden elegir cualquier médico, sin importar su especialidad, en cualquier momento. Los pacientes son responsables por los costos adicionales a los que cubre su seguro. 


Organización para el mantenimiento de la salud (HMO, por sus siglas en inglés) – Un plan de salud que trabaja con un grupo de médicos, otros profesionales de la salud y hospitales (conocidos como redes) para cuidar de sus pacientes (conocidos como miembros). Usualmente los miembros seleccionan a un médico de atención primaria de la red y llaman o ven primero a éste médico para cualquier necesidad de salud.


Organizaciones de cuidado administrado – Compañías que revisan el costo, calidad y entrega de los servicios de salud. Incluye planes HMO, PPO y POS. 


Red – Un grupo de médicos, otros profesionales de la salud y hospitales que han accedido a proporcionar servicios a miembros de un plan de salud específico. 


Inscripciones abiertas (también conocido como “periodo de inscripción anual”) – Un periodo de tiempo específico cada año en el que los individuos seleccionan su cobertura de seguro (HMO, PPO, cuota por servicio, etc.) a través de un empleador, Covered California o Medicare. Las personas y los miembros de su familia cubiertos por un plan podrían elegir un médico primario para que los atienda.


Punto de servicio (POS, por sus siglas en inglés) – Un plan de salud “escalonado” bajo el cual tu nivel de cobertura es determinada por el lugar donde recibes atención. Pagas el mínimo por cuidado coordinado por tu médico primario, una cantidad mayor si ves a un especialista en tu red sin una referencia y hasta un costo mayor si ves a un médico fuera de tu red. 


Planes PPO Organización de proveedores preferidos (PPO, por sus siglas en inglés) – Uno de los tipos de planes individual y familiar más populares en el mercado. Los planes PPO te permiten visitar cualquier médico o proveedor de salud en tu red sin necesitar la referencia de un médico de atención primaria. 


Co-seguro – Tu parte de los costos de un servicio de salud, calculada como un porcentaje. 


Co-pago – Una cantidad fija (por ejemplo, $25) que pagas por un servicio de salud cubierto cuando recibes el servicio. 


Deducible – La cantidad que debes por servicios de salud que tu plan de seguro cubre antes de que el mismo comience a pagar. 


Médico de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés) – Un médico especializado en medicina interna (internista), práctica familiar o pediatría, quien coordina todos los servicios para un paciente y refiere a ese paciente a cuidado especializado. Algunos planes incluyen ginecología/obstetricia y médicos de atención primaria. 


Referencia – El proceso de enviar a un paciente de un médico a otro, o a un profesional de la salud, por servicios. La mayoría de los planes de cuidado administrado requieren que el médico primario autorice una referencia antes de que el costo del servicio sea cubierto. 


Especialista – Un médico que ha recibido educación avanzada y entrenamiento en un área particular de la medicina. Cardiología, dermatología y ortopedia son algunos ejemplos de especialidades médicas.